2023年3月14日,国家医疗保障局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》(简称《办法》),并将于5月1日起实施,此《办法》旨在加强医疗保障基金监督检查,健全严密有力的监管机制,维护基金安全;近日,中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》也提到在完善以医共体为单位的绩效考核及加强综合监管中关于医保基金使用效能的重点考核与监管。
为积极贯彻落实国家政策,易联众作为国内民生领域数字化解决方案先行者,重点围绕医保基金的智能审核和监控落地应用、发挥实效,推出易联众医疗费用智慧管控系统(简称“慧控系统”),助力提高基金使用效能,切实维护医保基金安全,全面助推优质高效的医疗卫生服务体系建设。
易联众医疗费用智慧管控系统
系统基于医保政策文件、临床诊疗知识库建立规则审核系统,运用自动算法引擎,提供诊疗过程的事前监管、事中审核和事后监控,做到事前不发生、事中可控制、事后能追踪,辅助医院最大限度地避免违规医疗行为发生,为医院节省财务成本、人力成本、管理成本。
系统管控流程
系统对医保基金支付进行多层次智能监控,对医疗行为进行全流程的监管与服务,为医保办提供精准的医保基金违规支出线索,控制医保基金的不合理支出及不合理增长。
标准知识库
系统的医保控费规则引擎采用当地医保政策为准则,临床诊疗知识库为基础,用于标准化实施。平台定期对相关规则库进行调研收集,同时将地区个性化规则补充到标准库中,保障规则库的不断更新,满足各个医疗机构同步调用。
产品价值
01降低医保扣费风险
通过监测医疗服务的行为,为医保办部门以及相关管理部门提供了相关数据分析以及有效的评估和管理工具,促进医院管理,减少了医保基金的不合理使用。
02规范医疗行为
构建适合医疗机构的审核规则,对医保政策进行明确和数字化通过建立医疗知识库和信息引擎的方法解决医疗服务临床行为和药品行为的规范性问题。
03提高审核效率
通过实现智能审核和智能控费提升了原有的审核能力,改变了传统的医保单据事后人工审核,实现了单据的事前、事中和事后实时自动审查。
04缩短出院结算时间
通过系统审核发现事中问题数据,管理人员及时采取合理的管控措施,避免少收费、漏收费给医院科室造成经济损失,提高病历审核工作效率,缩短出院结算时间,优化诊疗流程。
05提供决策依据
系统自动对医保稽核情况进行模拟测算,有利于职能部门对扣罚情况提前进行风险评估,运用数据挖掘、数据分析等技术提供医院全景数据展示,为医院相关科室和领导层提供决策依据。
产品案例
目前系统已在福建中医院大学附属人民医院、福建医科大学附属第二医院、泉州市中医院、福清市医院……多家医疗机构上线运行,助力其医保基金支付形成闭环管理,有效降低医保扣费风险,规范医疗行为,确保医保基金发挥实效。
未来,易联众将继续深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署,发挥深耕民生领域二十余年的深厚积淀,以数字化手段助力对各场景下医保基金使用情况进行智能审核及全流程监控,提升医保基金的使用效能与监管能力,为推进全面建立中国特色优质高效的医疗卫生服务体系贡献力量!
